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年 月 日
（例：1900年01月02日）
電話番号Phone Number
- -
（例：03-3667-6711）

※商品もあわせてご注文されるお客様の場合
対象商品に劇物を含むため、受取は注文されたお客様本人である必要があります。
そのため、お客様がご在宅されていることを確認させていただくため、配達の際にヤマト運輸配達員がお電話させていただくことがございます。

FAX番号Fax Number
- -
（例：03-3667-6822）
E-mailMail Address

（例：info@kokusaieisei.jp）
郵便番号Postal
-
（例：000-0000）
住所Address

（例：東京都中央区日本橋本町4-14-7　石金日本橋ビル4F）

ご注文

「友の会申込み」とあわせてご注文される方は、下記のチェック欄にチェックしてから以下にご注文内容を記入ください。

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配送指定日Your Haisoday
月 日
（例：01月02日）

※注文日の翌々日から指定できます。
休祝日の前日に注文される場合は、休祝日の翌々日以降に配達日をご指定ください。
配達不可能日を指定された場合は、確認の連絡をさせていただきます。

配送指定時間Your Haisotime
ご注文内容Your Order1
商品名 会員
特別価格
（税込）		 数量
虫よけストロングＬ
（3枚/セット）		 ￥2,673  セット
Your Order2
虫よけストロングＨ
（5枚/セット）		 ￥2,860  セット
Your Order3
文化財用パナプレート
（1枚入/小箱）		 ￥1,144  枚
Your Order4
屋外用蚊よけKA・KO・Iスターターパック
（1セット/小箱）		 ￥6,842  セット
Your Order5
屋外用蚊よけKA・KO・I取替えボトル
（1本/小箱）		 ￥1,210  本

※上記以外の商品につきましては、
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